Και ιδιώτες γιατροί στην χορήγηση υποκατάστατων

«Ορόσημο» το χαρακτήρισε ο Μάριος Σαλμάς, μιλώντας στη βουλή.

Στόχος η εξάλειψη της λίστας αναμονής, καταρχήν θετική και η αντιπολίτευση εκτός του ΚΚΕ.

Το νέο Πρόγραμμα Ελεγχόμενης Δευτεροβάθμιας Περίθαλψης Ουσιοεξαρτημένων (ΠΕΔΠΟ) παρουσίασε στη Βουλή και την αρμόδια κοινοβουλευτική Επιτροπή, ο  υφυπουργός Υγείας, Μάριος Σαλμάς, σύμφωνα με το οποίο θα πραγματοποιείται πλέον χορήγηση ειδικών υποκατάστατων, βουπρενορφίνης και ναλοξόνης, σε ουσιοεξαρτημένους και από ιδιωτικά ιατρεία. Ο κ. Σαλμάς χαρακτήρισε το νέο πρόγραμμα ως «ορόσημο» για την εξαφάνιση της λίστας αναμονής που υπάρχει για θεραπεία με υποκατάστατα, ενώ στις προτάσεις αυτές καταρχήν είναι θετικά και τα κόμματα της αντιπολίτευσης εκτός του ΚΚΕ.

Συγκεκριμένα, στους χρήστες ηρωίνης, προκειμένου να απεξαρτηθούν από τα ναρκωτικά, γίνεται θεραπεία με το υποκατάστατο μεθαδόνη. Αυτή τη στιγμή 4.200 χρήστες ακολουθούν αυτό το πρόγραμμα στον ΟΚΑΝΑ. Ακόμη 5.500 περίπου, όμως, βρίσκονται σε λίστες αναμονής. Προκειμένου, λοιπόν, να γίνει όσο το δυνατό πιο γρήγορα η απεξάρτησή τους και να αποφευχθεί τυχόν μόλυνσή τους, σε περίπτωση που επιχειρήσουν μόνοι τους να βρουν και να λάβουν ενδοφλέβια το υποκατάστατο, το Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης προωθεί τη δυνατότητα χορήγησης της μεθαδόνης κατόπιν συνταγογράφησης από ιδιώτες ιατρούς. 

Η εισήγηση του Υφυπουργού Υγείας, αναφέρει χαρακτηριστικά:

 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΤΟ 2008

Οι εκτιμήσεις για την επικράτηση της προβληματικής χρήσης οπιοειδών στην Ε.Ε. και τη Νορβηγία για την περίοδο 2002-2006 κυμαίνονται μεταξύ 4 και 5 περιπτώσεων ανά 1000 άτομα ηλικίας 15 - 64 ετών, ήτοι με αδρό υπολογισμό 1.500.000 άτομα ήσαν προβληματικοί χρήστες οπιοειδών το 2006.

Το 2006 οι αιτήσεις για θεραπεία ατόμων των οποίων η κυρία ουσία κατάχρησης ήταν η ηρωίνη  σε 24 χώρες της Ε.Ε. ήταν 182.000.

Όλες οι χώρες της Ε.Ε., καθώς και η Κροατία και η Νορβηγία διαθέτουν θεραπεία υποκατάστασης. Στις περισσότερες χώρες της Ε.Ε (πλην της Ουγγαρίας, Πολωνίας και Σουηδίας) η θεραπεία υποκατάστασης είναι η ευρύτερα διαθέσιμη επιλογή.

Το ποσοστό των προβληματικών χρηστών ηρωίνης που βρίσκεται σε θεραπεία υποκατάστασης είναι αδρά 33% με ποσοστά που κυμαίνονται από 5% στην Σλοβακία και πάνω από 50% για το Ηνωμένο Βασίλειο, την Γερμανία και την Κροατία. Στην Ελλάδα είμαστε γύρω στο 20% σήμερα.

Αν και η μεθαδόνη παραμένει η κύρια ουσία υποκατάστασης στην Ευρώπη, η χρήση της βουπρενορφίνης γίνεται ολοένα και συχνότερη. Αυτό οφείλεται και στο ότι η κατάχρησή της συνδέεται με χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (Connock κ.ά., 2007).

Η θεραπεία υποκατάστασης, συνδυασμένη γενικά με ψυχοκοινωνική περίθαλψη, παρέχεται τυπικά σε εξειδικευμένα κέντρα εξωτερικής παραμονής και μέσω ρυθμίσεων ομαδικής υποστήριξης σε ιδιωτικά ιατεία γενικών ιατρών.

Επισκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών και μελετών κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τόσο η θεραπεία συντήρησης με μεθαδόνη, όσο και η θεραπεία συντήρησης με βουπρενορφίνη μπορούν να είναι αποτελεσματικές για τη διαχείριση της εξάρτησης από οπιοειδή. Μια σειρά μελετών έδειξαν επίσης ότι η συντήρηση με διαμορφίνη (ηρωίνη) μπορεί να είναι αποτελεσματική για όσους δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία συντήρησης με μεθαδόνη (Schulte κ.ά., υπο έκδοση). Η θεραπεία με ηρωίνη ξεκίνησε πριν από μερικά χρόνια στην Ελβετία, αλλά σήμερα είναι διαθέσιμη στις Κάτω Χώρες (815 άτομα υπο θεραπεία το 2006), το Ηνωμένο Βασίλειο (400 άτομα) και τη Γερμανία όπου οι συμμετέχοντες στην έρευνα συνεχίζουν να λαμβάνουν ηρωίνη βάσει ειδικού κανονισμού.

Συνολικά, η θεραπεία υποκατάστασης έχει συνδεθεί με διάφορα θετικά αποτελέσματα, όπως με αυξημένα ποσοστά παραμονής στο πρόγραμμα, τις μειώσεις στην παράνομη ενέσιμη και μη χρήση οπιοειδών, τις μειώσεις της θνησιμότητας και της εγκληματικής συμπεριφοράς και τη σταθεροποίηση και βελτίωση των συνθηκών υγείας και της κοινωνικής κατάστασης των χρονίων χρηστών ηρωίνης.

(Οι ανωτέρω πληροφορίες προέρχονται από την Ετήσια Έκθεση για την Κατάσταση του Προβλήματος των Ναρκωτικών, 2008, του Ευρωπαϊκού Κέντρου Παρακολούθησης Ναρκωτικών και Τοξικομανίας).

Ευρύτατη χρήση του προγράμματος βουπρενορφίνης έχει κάνει από το 1996 η Γαλλία (σήμερα συμμετέχουν περίπου 80.000 χρήστες οπιοειδών που εξυπηρετούνται από 20.000 ιδιώτες γιατρούς).

Στις ΗΠΑ από το 2003 μέχρι σήμερα συμμετέχουν 150.000 - 200.000 χρήστες που εξυπηρετούνται από πάνω από 8.000 ιδιώτες γιατρούς.

Σήμερα στην Ε.Ε. θεραπεύονται με βουπρενορφίνη 180.000 χρήστες οπιοειδών.

ΣΚΕΠΤΙΚΟ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΗΣ ΔΕΥΤΕΡΟΒΑΘΜΙΑΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΟΥΣΙΟΕΞΑΡΤΗΜΕΝΩΝ (ΠΕΔΠΟ) 

Το πρόβλημα του καταλόγου αναμονής (λίστα) στο Πρόγραμμα Υποκατάστασης του ΟΚΑΝΑ χρονολογείται από 15ετίας και παρά τις προσπάθειες της Πολιτείας για την επίλυσή του εξακολουθεί να παραμένει άλυτο. Η δημιουργία Μονάδων του Προγράμματος Υποκατάστασης σε όλη της Ελλάδα (σήμερα έχουμε 25 Μονάδες) εκάλυψε τις θεραπευτικές ανάγκες σε μεγάλες γεωγραφικές περιοχές της Ελλάδας, αλλά άλλες περιοχές παραμένουν ακόμη ακάλυπτες. Εξαιρετικά έντονο είναι το πρόβλημα στην Αθήνα και Θεσσαλονίκη, όπου 4500 περίπου άτομα περιμένουν για χρόνια μια θέση θεραπείας.

Η διεθνής πρακτική έδειξε ότι το πρόβλημα της λίστας μπορεί να αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά μόνο μέσω της ευρείας και εθελοντικής συμμετοχής του ιατρικού κόσμου της χώρας στη θεραπευτική προσπάθεια  κατά της εξάρτησης από οπιοειδή.

Κατά τον σχεδιασμό του ΠΕΔΠΟ ελήφθησαν υπ' όψη δεδομένα από τα μοντέλα λειτουργίας εθνικών προγραμμάτων σε πολλά κράτη, όπως από το Γαλλικό μοντέλο (που είναι το παλαιότερο), αλλά κυρίως από το μοντέλο των ΗΠΑ (που είναι το πιο οργανωμένο και δομημένο με αυστηρές προδιαγραφές).

Ο ΠΕΔΠΟ θα αποτελεί επέκταση του Προγράμματος Υποκατάστασης το οποίο εφεξής θα περιλαμβάνει τις ήδη λειτουργούσες Μονάδες ως πρωτοβάθμια περίθαλψη και τους ιατρούς που θα ενταχθούν στο ΠΕΔΠΟ ως δευτεροβάθμια περίθαλψη.

Πρώτο μέλημα του σχεδιασμού είναι η διασφάλιση της άρτιας εκπαίδευσης των ιατρών που θα συμμετέχουν στο ΠΕΔΠΟ. Ο ΟΚΑΝΑ, στη βάση ήδη λειτουργούντων προγραμμάτων εκπαίδευσης, θα επεξεργασθεί και θα καταρτίσει εξειδικευμένο πρόγραμμα εκπαίδευσης για τους ιατρούς του ΠΕΔΠΟ το οποίο θα εγκρίνει το Υπουργείο Υγείας. Οι ιατροί που θα εκπαιδευτούν θα υποβληθούν σε εξετάσεις για να μπορούν να ενταχθούν στο ΠΕΔΠΟ.

Δεύτερο μέλημα είναι η εξασφάλιση, κατά το δυνατόν, ότι η χορηγούμενη υποκατάστατη ουσία δεν θα εκτραπεί στην παράνομη αγορά. Ως τέτοια ουσία επελέγη ένα ειδικό σκεύασμα βουπρενορφίνης/ναλοξόνης που έχει αποδειχθεί ότι έχει μικρή έως αμελητέα εμπορευσιμότητα στην παράνομη αγορά. Επί πλέον, όλες οι χορηγούμενες δόσεις θα ελέγχονται από τον ΟΚΑΝΑ μέσω της διασύνδεσης των ιατρών δια του διαδικτύου με ειδική βάση δεδομένων του ΟΚΑΝΑ. Η βάση δεδομένων λειτουργεί ήδη στον ΟΚΑΝΑ εδώ και αρκετά χρόνια, και αποκλείει τις διπλές χορηρήσεις δόσεων στον ίδιο ασθενή.

Τρίτο μέλημα είναι η εφαρμογή συστήματος ελέγχου από τον ιατρό της παράλληλης χρήσης ουσιών στα σωματικά υγρά του ασθενούς. Αυτό θα διευκολύνει τον ιατρό στον καθορισμό ασφαλούς δόσεως του υποκαταστάτου. Προωθείται κυρίως ο έλεγχος του σάλιου με ειδικό τέστ, αλλά εναλλακτικά και άλλες μέθοδοι.

Η χορήγηση του υποκαταστάτου θα γίνεται από το ΕΣΥ (φαρμακεία νοσοκομείων, Κέντρα Υγείας) ή φαρμακεία που θα θελήσουν να συνεργασθούν.

Ο ασθενής που θα εντάσσεται στο ΠΕΔΠΟ θα συνεχίσει να  έχει τις υπηρεσίες του Προγράμματος Υποκατάστασης απολύτως δωρεάν.

Ο ασθενής εντάσσεται στο ΠΕΔΠΟ μόνο αφού έχει σταθεροποιηθεί για τουλάχιστον ένα 6μηνο σε Μονάδα του Προγράμματος Υποκατάστασης. Οι γιατροί του ΠΕΔΠΟ δεν θα παίρνουν κατ' ευθείαν ασθενείς από το δρόμο.

Κάθε ιατρός του ΠΕΔΠΟ θα έχει 20 - 30 ασθενείς τους οποίους θα κατανέμει έτσι ώστε να βλέπει 2 - 3 ασθενείς κάθε ημέρα, ώστε να μη επιβαρύνεται το γειτονικό περιβάλλον του ιατρείου του. Κάθε ασθενής θα προσέρχεται τουλάχιστον δύο φορές το μήνα στο ιατρό του ΠΕΔΠΟ. Τις υπόλοιπες ημέρες θα λαμβάνει το υποκατάστατο με δόσεις τμηματικά ή εξ ολοκλήρου από τα ανωτέρω φαρμακεία.

Οι ιατροί του ΠΕΔΠΟ θα έχουν ειδική σχέση πρόστησης με τον ΟΚΑΝΑ. Οι ιατροί του ΟΚΑΝΑ, σύμφωνα με τον νόμο, είναι οι μόνοι που δικαιούνται να χορηγούν υποκατάστατα.

Οι ιατροί του ΠΕΔΠΟ θα συνεπικουρούνται στο έργο τους από Δίκτυο Συνεργαζομένων Υπηρεσιών που θα περιλαμβάνει ψυχιάτρους, παθολόγους, ψυχολόγους και κοινωνικούς λειτουργούς που θα ανήκουν στο ΕΣΥ ή σε άλλους εγκεκριμένους από το Υπουργείο Υγείας φορείς, όπως το ΚΕ.ΘΕ.Α., το 18 Άνω κ.ά. Με αυτόν τον τρόπο θα καλυφθούν οι ειδικότερες ιατρικές και ψυχοκοινωνικές ανάγκες των ασθενών που είναι ενταγμένοι στο ΠΕΔΠΟ και που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν επαρκώς από τους ιατρούς του ΠΕΔΠΟ. Το ΠΕΔΠΟ συνεπώς θα συνεχίσει να παρέχει ένα ευρύ φάσμα ιατρικών και ψυχοκοινωνικών υπηρεσιών στους ασθενείς, ακριβώς όπως παρέχουν και οι Μονάδες του Προγράμματος Υποκατάστασης σήμερα.

Το ΠΕΔΠΟ θα παρέχει την δυνατότητα στον ασθενή να περιθάλπεται από ιατρό κοντά στον τόπο κατοικίας του και να αναπτύξει την πολύτιμη σχέση με τον ιατρό του που είναι απαραίτητη για την περαιτέρω καλή του πορεία. Μέσω του ΠΕΔΠΟ θα καλυφθούν και οι ανάγκες ασθενών που διαμένουν σε απομακρυσμένα χωριά και δεν μπορούν σήμερα να έλθουν σε επαφή με τις Μονάδες του Προγράμματος Υποκατάστασης

Ο ΟΚΑΝΑ θα έχει τον πλήρη και συνεχή έλεγχο των ιατρών και της λειτουργίας του ΠΕΔΠΟ μέσω ειδικής υπηρεσίας που θα συσταθεί στα πλαίσια της Διευθύνσεως Εφαρμογής Προγραμμάτων. Επί πλέον το μηχανογραφικό σύστημα ελέγχου δια του διαδικτύου θα παρέχει την εγγύηση ότι όλες οι δόσεις υποκαταστάτου θα καταγράφονται και ενδεχόμενες παρεκκλίσεις από τις γραπτές οδηγίες του ΟΚΑΝΑ προς τους ιατρούς του ΠΕΔΠΟ θα επισημαίνονται άμεσα και θα λαμβάνονται τα κατάλληλα διορθωτικά μέτρα. Στο τέλος κάθε χρόνου ο ΟΚΑΝΑ θα εκπονεί και θα συντάσσει εμπεριστατωμένη έκθεση αξιολόγησης για την πορεία και τη λειουργία του ΠΕΔΠΟ.

Το ΠΕΔΠΟ θα εφαρμοσθεί κατ' αρχήν στις περιοχές όπου η λίστα αναμονής είναι μεγαλύτερη, δηλ. την Αθήνα και τη Θεσσαλονίκη, ακολούθως δε θα επεκταθεί ώστε να καλυφθούν όλες οι ανάγκες της χώρας.

Συστήματα αντίστοιχα με το ΠΕΔΠΟ έχουν εφαρμοσθεί με επιτυχία σε πολλές χώρες του κόσμου. Το ΠΕΔΠΟ μπορεί να εφαρμόζεται με σχετική καθυστέρηση σήμερα στην Ελλάδα, αλλά παρέχει επαρκείς εγγυήσεις για την απρόσκοπτη και επωφελή για τους ασθενείς του Προγράμματος Υποκατάστασης λειτουργία του.